Centre TPS Paris XVII — Suivi post-séance

Questionnaire de tolérance

Séance — / —

Séance — sur —

Bonjour —,
Ce questionnaire court (~3 minutes) nous aide à suivre votre tolérance au protocole TPS. Répondez dans les 48h suivant votre séance.

Dossier : — · Séance : — · Date : —

1. Pendant et juste après la séance

En cas de malaise, douleur intense ou confusion soudaine — contactez immédiatement Charles du Teil : 06 64 99 83 10

Comment s'est passée cette séance ?

Avez-vous ressenti des effets pendant la séance ?

Aucun effet particulier Chaleur légère sur le scalp Picotement Sensation de pression Bruit / acouphène transitoire Nausée Fatigue immédiate Autre

3. Ressenti général

Niveau de fatigue aujourd'hui (0 = aucune, 10 = épuisement total)

AucuneÉpuisement

Par rapport à avant cette séance, comment vous sentez-vous ?

Avez-vous remarqué un changement sur vos symptômes principaux ?

Commentaire libre pour Charles du Teil

4. Médicaments

Avez-vous modifié vos médicaments depuis la dernière séance ?

✓

Merci !

Votre suivi a bien été enregistré.
Charles du Teil en prendra connaissance avant votre prochaine séance.

En cas d'effet indésirable important :
06 64 99 83 10