Bilan de fin de protocole — Centre TPS Paris XVII

1. Impression globale du traitement PGI-I

Par rapport à avant de commencer le protocole TPS, comment vous sentez-vous globalement aujourd'hui ?

← AméliorationAggravation →

2. Évolution de vos symptômes principaux

Quel changement avez-vous observé sur vos symptômes principaux depuis le début du protocole ?

Nette amélioration Amélioration modérée Légère amélioration Pas de changement notable Aggravation

À quel moment avez-vous commencé à percevoir un changement ?

Intensité de vos symptômes sur une échelle de 0 à 10

Avant le protocole

Aujourd'hui

0 = aucun symptôme · 10 = symptômes maximaux

3. Qualité de vie aujourd'hui EQ-5D-3L

Indiquez votre état aujourd'hui en cochant la case la plus proche de votre situation.

Mobilité

Je n'ai aucun problème pour marcher J'ai quelques problèmes pour marcher Je suis obligé(e) de rester au lit

Autonomie personnelle

Je n'ai aucun problème pour me laver ou m'habiller J'ai quelques problèmes pour me laver ou m'habiller Je suis incapable de me laver ou de m'habiller seul(e)

Activités courantes travail, activités domestiques, loisirs

Je n'ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes J'ai quelques problèmes pour accomplir mes activités courantes Je suis incapable d'accomplir mes activités courantes

Douleurs / Gêne

Je n'ai ni douleur ni gêne J'ai des douleurs ou une gêne modérée J'ai des douleurs ou une gêne extrême

Anxiété / Dépression

Je ne suis ni anxieux(se) ni déprimé(e) Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e) Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e)

EQ-5D VAS Votre état de santé général aujourd'hui

Sur cette échelle de 0 à 100, où 100 = meilleur état imaginable et 0 = pire état imaginable.

50

0 — Pire état imaginable100 — Meilleur état imaginable

4. Tolérance du protocole

Globalement, comment avez-vous toléré les séances TPS ?

Très bonne — aucun inconfort notable Bonne — quelques sensations légères acceptables Correcte — effets indésirables modérés mais supportables Difficile — effets indésirables gênants

Les effets indésirables survenus ont-ils été acceptables ?

5. Satisfaction globale

Êtes-vous satisfait(e) de votre prise en charge au Centre TPS Paris ?

★ ★ ★ ★ ★

Le nombre de séances vous a-t-il semblé adapté ?

Recommanderiez-vous ce traitement à un proche ?

Oui, sans hésitation Probablement oui Incertain(e) Non

6. Suite du traitement

Souhaiteriez-vous réaliser un nouveau cycle de traitement TPS ?

Oui, je le souhaite À discuter avec Charles du Teil Je préfère attendre et observer l'évolution Non pour l'instant

Avez-vous modifié vos médicaments depuis le début du protocole ?

Questions ou messages pour Charles du Teil

Centre TPS Paris XVII — Bilan de fin de protocole

Merci !