Questionnaire médical pré-séance TPS

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Identité & contact

Ces informations nous permettent de préparer votre dossier et de vous contacter si nécessaire.

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Sexe

Email *

Téléphone *

Médecin référent (qui vous suit pour cette pathologie) Nom, spécialité, ville — le compte-rendu lui sera adressé à l'issue du protocole

Vous êtes…

Le patient lui-même Un proche remplissant ce formulaire au nom du patient

Nom et lien du proche remplissant ce formulaire

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Antécédents médicaux

Merci d'être aussi précis que possible. Ces informations sont strictement confidentielles.

Pathologie principale pour laquelle vous consultez *

Maladie d'Alzheimer Maladie de Parkinson Maladie à corps de Lewy Troubles cognitifs légers (MCI) Dépression résistante Tremblements essentiels TDAH adulte Autre pathologie

Date du diagnostic (approximatif) Année ou période — ex : « 2022 », « il y a 3 ans »

Antécédents neurologiques ou psychiatriques significatifs AVC, épilepsie, traumatisme crânien, troubles psychiatriques, hospitalisations…

Antécédents médicaux généraux Maladies cardiovasculaires, cancers, diabète, maladies auto-immunes…

Chirurgies antérieures Notamment tout acte neurochirurgical ou cardiaque

Section 3 / 8

Imagerie cérébrale

Une IRM cérébrale est indispensable pour le guidage du Neurolith®. Merci de vérifier que vous en disposez avant votre venue.

⚠️ Important : L'IRM cérébrale est obligatoire pour réaliser le protocole TPS. Sans IRM disponible le jour de la première séance, la stimulation ne peut pas être effectuée. Si vous n'en avez pas, votre médecin peut vous prescrire une IRM cérébrale avec séquences standards.

Disposez-vous d'une IRM cérébrale récente ? *

Oui, de moins de 2 ans Oui, mais de plus de 2 ans Non, mais une IRM vient d'être prescrite Non, pas d'IRM disponible

Date approximative de l'IRM

Format de l'IRM disponible Merci d'apporter l'IRM dans l'un de ces formats le jour de votre venue

CD-ROM (format DICOM) Clé USB (fichiers DICOM) Lien de téléchargement (Mon Espace Santé, etc.) Compte-rendu papier seulement (pas les images)

Autres examens disponibles Scanner cérébral, PET-scan, SPECT, bilan neuropsychologique…

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Traitements en cours

Listez tous les médicaments que vous prenez actuellement, y compris ceux sans ordonnance et les compléments alimentaires.

Médicaments en cours * Nom du médicament, dose, fréquence — ex : Aricept 10mg 1x/jour

Compléments alimentaires ou phytothérapie

Avez-vous déjà reçu d'autres traitements de neuromodulation ?

Non, jamais Oui — rTMS (stimulation magnétique transcrânienne répétitive) Oui — tDCS (stimulation transcrânienne par courant direct) Oui — ECT (électroconvulsivothérapie) Oui — autre traitement

Allergies connues

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Symptômes actuels

Ces informations constituent votre référence de départ. Elles seront comparées aux résultats après le protocole.

Décrivez vos symptômes principaux en ce moment Soyez précis : ce qui vous gêne le plus au quotidien

Intensité globale de vos symptômes aujourd'hui 0 = absents, 10 = insupportables

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

AbsentsInsupportables

Impact sur la vie quotidienne

Léger — je gère seul(e) la plupart des activités Modéré — j'ai besoin d'aide pour certaines activités Important — j'ai besoin d'aide pour la majorité des activités Sévère — dépendance quasi totale

Qualité du sommeil actuelle

Bonne Moyenne Mauvaise Très mauvaise

Évolution des symptômes depuis 6 mois

Amélioration Stable Aggravation lente Aggravation rapide

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Vérification des contre-indications

Cette étape est indispensable pour votre sécurité. Cochez toutes les situations qui vous concernent.

Important : Si vous cochez l'une de ces cases, vous serez contacté(e) avant votre venue pour évaluer si le protocole peut être réalisé.

Cochez toutes les situations qui vous concernent *

Tumeur cérébrale maligne active Chirurgie cérébrale < 6 mois AVC hémorragique < 6 mois Implant intracrânien métallique (clips, DBS…) Pace-maker ou défibrillateur implantable Épilepsie non contrôlée (< 3 mois) Grossesse (actuelle ou suspectée) ✅ Aucune de ces situations

Rappel : La TPS est un acte paramédical non remboursé par l'Assurance Maladie. Elle ne se substitue pas à votre traitement médical en cours ni au suivi de votre médecin spécialiste. La présence d'une contre-indication ne signifie pas forcément que le protocole est impossible — elle nécessite une évaluation complémentaire.

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Objectifs & attentes

Ces informations nous aident à adapter le protocole à vos priorités et à mesurer les bons indicateurs.

Qu'espérez-vous améliorer en priorité ? * Cochez jusqu'à 3 réponses

Mémoire et fonctions cognitives Motricité, équilibre, marche Humeur, anxiété, dépression Autonomie dans les activités quotidiennes Ralentissement de la progression de la maladie Réduction des tremblements Qualité du sommeil Autre (préciser ci-dessous)

Décrivez en vos propres mots ce que vous souhaitez améliorer

Comment avez-vous entendu parler du Centre TPS ?

Recommandé par mon médecin / spécialiste Par un proche ou membre de la famille Recherche Google Association de patients (France Alzheimer, France Parkinson…) Article de presse ou émission TV/radio Autre

Questions ou remarques particulières à l'attention du praticien

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Consentement & confirmation

Merci de lire attentivement et de cocher chaque case pour valider votre questionnaire.

J'ai lu et compris la fiche d'information sur la TPS et le Neurolith® transmise lors de ma prise de rendez-vous. Je comprends que la TPS est un acte paramédical non remboursé par l'Assurance Maladie, et qu'elle ne remplace pas mon traitement médicamenteux ni le suivi de mon médecin spécialiste. J'ai pris connaissance du tarif du protocole initial : 2 000 € (bilan d'entrée + 6 séances + bilan de sortie + compte-rendu médecin). Je serai informé(e) du tarif des séances boost (300 €) lors du bilan de sortie si elles sont indiquées. Je comprends que les résultats ne peuvent être garantis et varient d'un patient à l'autre. Les données cliniques publiées indiquent une réponse positive chez environ 80 % des patients traités. J'accepte que les données renseignées dans ce formulaire soient utilisées dans le cadre de ma prise en charge par Charles du Teil, kinésithérapeute-ostéopathe D.O., conformément au RGPD. Ces données ne seront pas transmises à des tiers sans mon accord, à l'exception du médecin référent désigné ci-dessus.

Rappel avant votre venue :
📁 Apportez votre IRM cérébrale (CD, clé USB ou fichiers DICOM)
📋 Apportez la liste complète de vos médicaments
🕐 Prévoyez 90 minutes pour cette première consultation

Signature électronique — saisissez votre nom complet *