Information et consentement éclairé pour la rééducation fonctionnelle par
Stimulation Transcrânienne par Impulsions (TPS)
Patient : —
Dossier : — · Date : —
Charles du Teil m'a recommandé la Stimulation Transcrânienne par Impulsions (TPS) comme programme de rééducation fonctionnelle complémentaire pour ma pathologie. La nature de cette rééducation, y compris les risques et bénéfices, m'a été pleinement expliquée et je donne mon consentement pour bénéficier de ce programme de rééducation par TPS.
L'adéquation de la TPS dépend de la nature spécifique de mon état et d'autres facteurs pertinents. Il est important de noter que la TPS est considérée comme une rééducation complémentaire, et il n'est pas conseillé d'interrompre les traitements en cours pour la prise en charge de ma pathologie. Une explication m'a été fournie sur les raisons pour lesquelles la TPS m'a été recommandée.
Qu'est-ce que la TPS ?
Le mot « transcrânien » signifie « à travers le crâne ». La Stimulation Transcrânienne par Impulsions (TPS) consiste en la transmission contrôlée d'impulsions acoustiques à travers le cuir chevelu et le crâne vers les régions du cerveau typiquement affectées par la pathologie du patient.
Y a-t-il des effets secondaires ?
Aucun effet secondaire grave n'a été rapporté. Des céphalées légères, de la fatigue et une détérioration transitoire de l'humeur peuvent survenir dans de rares cas (environ 4% des séances). Ces effets secondaires légers disparaissent généralement en quelques heures.
Quand ne dois-je pas être traité(e) par TPS ?
- Troubles de la coagulation (hémophilie)
- Thrombose
- Grossesse
- Fusions épiphysaires chez l'enfant
- Tumeur dans la zone de traitement
- Corticothérapie jusqu'à 6 semaines avant le premier traitement
- Objets métalliques dans la tête
- Pacemakers non approuvés pour la thérapie TPS
Le programme de rééducation
Le programme de rééducation habituel par TPS comprend 6 séances sur 2 à 3 semaines (soit 2 à 3 séances par semaine), sur prescription médicale. Je serai évalué(e) par le kinésithérapeute à l'aide d'outils d'évaluation validés avant ma première séance et après ma dernière séance (bilan de sortie) afin de déterminer si j'ai tiré un bénéfice de la rééducation.
La réponse au programme de rééducation est généralement observée en fin de protocole ou peu après. Si je suis considéré(e) comme répondeur, le kinésithérapeute discutera avec moi de la possibilité de séances d'entretien, habituellement 1 séance environ toutes les 6 semaines.
Devis
Ce devis est valable 3 mois à compter de la date d'émission.
N° SIRET : 93250482700012 · RPPS : 10101761055
Déclaration de consentement
Je comprends que :
Je, soussigné(e), déclare avoir eu ce formulaire expliqué, toutes mes questions ont reçu une réponse et je comprends le contenu de ce consentement.
Signature du praticien
Signature du patient
Consentement enregistré
Votre consentement éclairé a été signé et enregistré.
Le Centre TPS Paris XVII conserve une copie dans votre dossier médical.
En cas de question : 06 64 99 83 10